市医疗保障服务中心，各县（区）医疗保障局、卫生健康局：

为推动国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）顺利落地，更好地满足广大参保患者对临床价值高、治疗急需、替代性不高、使用周期较长、疗程费用较高的抗肿瘤、罕见病等药品的用药需求，根据《国家医保局 国家卫健委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)、《甘肃省医保局 甘肃省卫健委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(甘医保发〔2021〕118号)、《甘肃省医保局关于执行2021版药品目录谈判药品的通知》（甘医保发〔2021〕125号）精神，结合我市实际，现就落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制等有关事项通知如下：

一、实行国家医保谈判药品分类管理

国家、省医保局对纳入《2021版国家基本医保、工伤保

险和生育保险药品目录》中的275种谈判药品实施“双通道”管理和常规目录乙类管理。实施分类管理的国家谈判药品范围由省医保局确定公布，全市统一执行，各地不得自行调整。

（一）“双通道”管理药品

“双通道”是指通过医保定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面合理需求，并同步纳入医保支付的机制。实行“双通道”管理并由医保基金单独支付的谈判药品（具体名录见附件1），应具备以下条件：

1.临床价值高的药品（综合考虑显效率、治愈率、总生存期等指标）；

2.肿瘤、血液病、罕见病用药及创新药等疗程费用高的药品；

3.替代性不高的药品；

4.使用周期长且适合门诊使用的药品；

5.其他需重点保障的药品。

（二）常规乙类管理药品

未纳入“双通道”管理的谈判药品按照常规目录乙类药品管理（具体名录见附件2）。

同时，为保证平稳过渡，在本通知下发前，对转入2021版药品常规目录管理的利妥昔单抗等15种原谈判药品（具体名录见附件3），自2022年1月1日起，全市医保经办机构不再纳入“双通道”管理范围，参保患者可通过门诊慢特病、城镇职工个人账户、城乡居民门诊统筹政策进行报销。对已经在医保经办机构审核备案并获得利妥昔单抗等15种原谈判药品门诊用药资格的参保患者，可继续享受“双通道”单独支付政策，待门诊使用备案期满后自动终止单独报销待遇。

（三）仿制药品

与谈判药品同通用名的仿制药品，实行同谈判药品的分类管理及对应的支付政策，其医保支付标准按照医疗机构实际采购价格执行。
　
二、“双通道”定点医药机构管理

（一）强化定点医疗机构主体责任。医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。全市国家谈判药品各定点医疗机构（具体名单见附件4）要建立医保药品目录调整与院内药品配备联动机制，每年新版国家《药品目录》正式公布后，根据医院临床用药需求，及时统筹召开药事会，将谈判药品纳入本医疗机构供应目录，确保“应配尽配、应采尽采”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。参保患者在定点医疗机构住院期间使用谈判药品，应优先由定点医疗机构保障供应。

（二）发挥定点零售药店补充作用。市医保经办机构要坚持“公平、公开、公正”的原则，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，对所售药品已实现信息化追溯，实现患者与药店直接结算等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理。“双通道”定点零售药店（我市已确定的定点零售药店名单见附件5）必须配备纳入“双通道”管理的谈判药品并确保日常供应，严格执行谈判药品价格政策，不得以超过国家谈判约定支付标准的价格销售。市医保经办机构对“双通道”定点零售药店（以下简称“双通道”药店）定期进行确认后，将符合要求的定点零售药店确定为“双通道”药店，并签订服务协议，明确双方权利和义务，名单及时向社会公布。

（三）探索开展互联网+“双通道”药品流通服务。鼓励“双通道”定点医药机构提供“互联网+”药品流通服务，实现“网订店取”或“网订店送”。各级医保、卫生健康部门应加强对处方流转和互联网药品交易的监督管理。

（四）严格落实使用责任。“双通道”谈判药品定点医药机构要建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实储存、配送、使用等环节的安全责任，严格遵守临床用药管理政策和规范，确保临床用药安全。对存储等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构，承担储存、配送任务。

三、医保支付政策和支付标准

谈判药品执行国家统一的医保支付标准和价格政策。我市参保患者使用按常规乙类管理的谈判药品，按白银市现行城镇职工、城乡居民待遇政策和经办服务管理规定执行。使用“双通道”管理的谈判药品，按照《白银市医疗保障局关于积极推进国家谈判药品政策落地实施的通知》（市医保发〔2019〕65号）规定，执行单独的支付政策。

（一）住院支付政策。参保患者住院使用“双通道”管理谈判药品不需医保经办机构单独审批，其费用与当次住院其他医疗费用一并按我市现行住院待遇政策结算。因特殊原因（药品配送企业未及时配药或定点医院没有库存药品等）定点医院外购谈判药品，也应与当次住院费用一同结算。

（二）门诊支付政策。参保患者门诊使用“双通道”管理的谈判药品，纳入我市统筹基金单独支付范围，并需单独审批。其中，城镇职工通过门诊使用谈判药品的，先个人自付20%后再按固定比例85%结算，年度最高支付限额5.8万元；城乡居民通过门诊使用谈判药品的，先个人自付20%后再按固定比例75%结算，年度支付最高限额5万元。全市被确定为谈判药品“双通道”管理的定点医疗机构和定点零售药店执行统一的门诊支付标准。

四、医保经办管理

（一）规范“三定”管理。市医保经办机构要根据《甘肃省医疗保障服务中心关于做好国家谈判药品经办事宜的通知》（甘医保中心发〔2021〕1号）规定，建立健全“双通道”管理药品经办服务规程，细化医保用药审核规则。对纳入“双通道”管理的谈判药品，在定点医疗机构、定点零售药店、定责任医师“三定”管理的基础上，实行患者就医取药实名制管理。市医保经办机构自2022年起新增加的定点医疗机构、定点零售药店、责任医师名单，须报市医保局医药服务管理和招标采购科备案。“三定”名单在全市范围内共享互认，省内异地购药不再单独审批。

（二）做好支付结算。各级医保经办机构要根据“双通道”谈判药品的特点，实行便利有效的结算方式。参保患者在“双通道”定点医药机构购药时，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与“双通道”定点医药机构直接结算，推进“双通道”管理药品“一站式”结算。要督促指导定点医疗机构和“双通道”定点零售药店做好全省统一的电子处方流转中心信息系统对接，逐步实现处方流转外购药品“一站式”结算。在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

（三）加强监测评估。各级医保经办机构要加强定点医疗机构谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估，对不按规定采购使用，有意推诿有临床需要的住院患者门诊购买谈判药品的，给予约谈、通报批评或社会公开曝光等处理。

五、工作要求

（一）加强组织领导。建立完善国谈药品“双通道”管理机制事关参保患者切身利益，各县（区）医保、卫生健康部门要提高政治站位，加强组织领导，周密部署，细化措施，协同推进。

（二）建立长效监管机制。医保部门要落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。加大对“双通道”定点医药机构的监督，严厉打击“双通道”领域套取医保资金的行为，对定点医药机构为参保人员虚假提供享受“双通道”谈判药品待遇和参保人员转卖“双通道”谈判药品获取非法利益的行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚，确保基金安全。

医保经办机构要将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围，把“双通道”药品合理配备使用率等纳入年度考核指标，与医保基金支付挂钩。要加强对“双通道”定点零售药店履行协议的日常监督，建立健全“双通道”定点零售药店准入退出机制，做到适度竞争、有进有出、动态调整。

卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制,将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。要督促医保定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备“双通道”药品，指导各医保定点医疗机构将“双通道”药品纳入本医疗机构基本用药供应目录。

（三）营造良好舆论氛围。各县（区）要加强政策宣传解读，合理引导公众预期，妥善处理政策执行过程中出现的问题，及时对相关政策进行调整，确保谈判药品“双通道”惠民政策平稳推进，落地见效。

此前我市谈判药品政策规定与本通知要求不一致的，按本通知规定执行。

附件：1.2021版药品目录中纳入“双通道”单独支付管理的谈判药品名录

2.2021版药品目录中按照乙类管理的谈判药品名录

3.2021版药品目录中由“双通道”单独支付管理转为常规目录管理的谈判药品名录

4.白银市国家医保谈判药品“双通道”管理定点医疗机构名单

5.白银市国家医保谈判药品“双通道”管理定点零售药店名单

白银市医疗保障局???白银市卫生健康委员会
　　2021年12月31日