人社厅函〔2018〕40号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），福建省医保办：

    为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称55号文）要求，重点推行按病种付费，我部在各地已开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上，经专家论证制定了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》（以下简称《医保付费病种目录》），现予以发布并就有关问题通知如下：

    一、高度重视推进按病种付费工作

    重点推行按病种付费是55号文提出的改革任务，对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级人力资源社会保障部门要高度重视，在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大定点医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面。

    二、因地制宜确定医保付费病种

    各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

    各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。在确定付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。

    三、合理制定医保付费病种支付标准

    各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。

    各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制，根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况，以及医保基金运行评估结果，适时调整医保支付标准，积极防范基金运行风险。

    四、扎实做好费用结算工作

    各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用，引导医疗机构主动控制成本，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。建立按病种付费进入和退出机制，完善参保人员申诉处理办法。

    五、精心组织实施

    各地要加强领导，积极推进按病种付费工作。根据经济发展、医保基金运行、医疗服务技术应用等因素，进行综合分析和研究，周密制定按病种付费实施方案。加强业务培训，做好政策宣传，主动回应社会关切，营造良好改革氛围。做好信息系统改造工作，适应按病种付费经办管理需求。充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析。将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围，加强对医疗服务行为的监管，保证医疗服务质量，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。加强与价格、卫生计生等部门沟通协调，做好按病种收费和付费改革的衔接，充分发挥协同作用，控制不合理医疗费用增长，确保群众个人费用负担不增加。

    各统筹地区确定的《医保付费病种目录》外付费病种，需由省级医疗保险管理部门汇总后，于每年12月底前报我部备案。《医保付费病种目录》执行过程中如遇重大问题，请及时报告我部。

    附件：《医疗保险按病种付费病种推荐目录》

人力资源社会保障部办公厅

2018年2月7日

    医疗保险按病种付费病种推荐目录.xlsx