一、制定《管理机制》背景是什么？出台《管理机制》有何意义？

2021年4月22日，国家医保局、国家卫生健康委印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号），明确提出：为确保国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，各地积极探索“双通道”的管理机制，提高了谈判药品的可及性。2021年12月31日，云南省医疗保障局、云南省卫生健康委、云南省药品监督管理局印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（云医保〔2021〕130号），明确提出：2022年6月30日前，各州（市）应在全州（市）县区范围内全面建立国家医保谈判药品“双通道”保障机制，确保每个县（市、区）域内至少有1家“双通道”药店。

出台国家医保谈判药品“双通道”管理机制是为确保国家医保谈判药品顺利落地，进一步拓宽基本医疗保险药品目录保障渠道，提高参保患者用药可及性和便利性而实施的一项改革。通过施行国家医保谈判药品“双通道”管理机制，将符合条件的定点零售药店和定点医疗机构纳入谈判药品供应保障范围，更好满足广大参保患者合理的用药需求，将进一步破解国家谈判药品“进院难”问题。

二、制定《管理机制》有何政策依据？

（一）《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）。

（二）《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委 云南省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（云医保〔2021〕130号）。

三、《管理机制》主要内容有哪些？

《管理机制》主要内容包括“双通道”管理药品范围、“双通道”药店管理、“双通道”医疗机构管理、“双通道”药品外购管理、“双通道”药品管理及处方流转管理、“双通道”药品待遇和医保支付标准、“双通道”药品费用结算和经办管理、工作要求等8个方面。

（一）“双通道”管理药品范围。明确了“双通道”管理药品范围按照省医疗保障部门的规定，国家医保谈判药品（含同通用名仿制药和生物类似药，下同）全部纳入“双通道”保障药品范围。

（二）“双通道”药店管理。明确了申请参加遴选的定点零售药店需具备的基本条件、遴选主要内容及动态管理原则，并对“双通道”药店退出管理所涉及的行为进行了详细列举。

（三）“双通道”医疗机构管理。明确了原则上市辖区二级及以上定点医疗机构均要纳入“双通道”管理（以下简称“双通道”医疗机构），县域医共体牵头医院须纳入“双通道”医疗机构管理。同时，为方便患者就诊和就近购药，可将符合条件的乡镇卫生院纳入“双通道”医疗机构管理范围。

（四）“双通道”药品外购管理。明确了“双通道”药品外购实行“指定医师、指定药店”管理，由定点医疗机构指定的医师开具外配处方，参保人员按规定在外配处方有效期内自愿选择到经医保经办机构确认的指定“双通道”药店购药。

（五）“双通道”药品管理及处方流转管理。明确了“双通道”药品外购仅限于普通门诊和慢性病、特殊病门诊参保患者。要求定点医疗机构要建立“双通道”药品审批绿色通道、外购“双通道”药品备案流程，“双通道”药品的外配处方应单独开具，并符合处方管理有关规定。定点医疗机构要建立外配处方审核制度，优化内部管理流程，加强外配处方审核。“双通道”药店要确保“双通道”药品的供应，充分备货、规范管理，配备国家谈判药品品种不得低于30%。

（六）“双通道”药品待遇和医保支付标准。明确了参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的患者凭定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）处方在“双通道”药店购买“双通道”药品，执行与开具处方医疗机构就医相同的医保待遇政策，门诊期间在药店购买的“双通道”药品，按照现行特殊病、慢性病以及国家医保谈判药品门诊待遇等门诊保障政策执行。定点医疗机构与“双通道”药店执行统一医保药品支付标准和价格政策。协议期内国家谈判药品执行国家统一的支付标准，协议期内国家谈判仿制药以云南省药品招标平台的挂网价格作为支付标准，低于支付标准的以实际采购价格支付。由非定点医疗机构医师开具的外配处方、或在非“双通道”药店外购“双通道”药品的，医保基金不予支付。

（七）“双通道”药品费用结算和经办管理。明确了门诊参保患者符合规定的外配处方，在“双通道”药店购买“双通道”药品费用，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付部分由医保经办机构与“双通道”药店进行“月预结算，年度清算”，并按规定建立质量保证金制度，清算费用与年度考核结果挂钩。在“双通道”药店进行待遇支付的国家医保谈判药品费用单列，不纳入开具处方医疗机构医保基金总额控制范围，单独予以核算支付。各县（区）辖区城乡居民参保患者到医共体外“双通道”医疗机构就诊使用“双通道”药品，以及处方流转到“双通道”药店购买“双通道”药品，医保统筹基金支付部分由医保经办机构与“双通道”定点医药机构直接结算，并在半年或年底清算时扣减县域医共体年度打包付费额度。医保经办机构每年应根据医共体外单体定点医疗机构采购及使用“双通道”药品情况，合理调整定点医疗机构付费总额控制年度预算医保基金。

（八）工作要求。分别从提高政治站位，加强组织领导；明确职责分工，落实工作责任；明确工作进度，强化督促落实；强化政策解读，加强宣传引导等四个方面明确了医疗保障、卫生健康、市场监管等各部门的职责和相关工作要求。