各旗区医疗保障局、卫生健康委员会、市医疗保障局所属事业单 位:

按照《内蒙古自治区医疗保障局、卫生健康委员会关于印发 内蒙古自治区“双通道"管理药品目录的通知》(内医保发〔2022〕 1号)要求,为确保国家医保谈判药品在我市顺利落地,更好满  足广大参保患者用药需求,制定《鄂尔多斯市"双通道"管理药  品目录》,具体事宜通知如下:

一、"双通道"管理药品目录

“双通道"是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道, 满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳  入医保支付的机制。国家谈判药品目录按照乙类管理,医保支付  待遇按照我市相关政策执行。同时,为方便群众用药,将适宜门  诊及药店供应保障的药品纳入门诊特殊用药和门诊慢性病用药  管理,建立鄂尔多斯市门诊特殊用药和门诊慢性病用药"双通道"  管理药品目录。

全市原有"双通道"管理药品目录里中的169种药品(含门 诊特殊用药和门诊慢性病用药)暂不做调整,仍按门诊特殊用药 政策执行。按照自治区要求,新增21种自治区统一的门诊特殊 药品纳入我市门诊特殊用药"双通道"管理药品目录(见附件1); 新增31种自治区统一的门诊慢性病用药纳入我市门诊慢性病用 药“双通道"管理药品目录(见附件2)."双通道”管理药品目 录实行动态管理,市医疗保障局将根据国家和自治区相关政策适 时对目录进行调整。

二、定点零售药店和医疗机构范围

全市纳入"双通道”管理的定点零售药店和医疗机构范围按 照《关于部分零售药店和医疗机构纳入国家医保谈判药品"双通 道"管理工作的通知》(鄂医保发〔2021]39号)文件执行(见附件3).

三、支付标准

(一)"双通道"管理门诊特殊用药支付标准

1."双通道”管理门诊特殊用药所发生的费用比照一级医疗

机构城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院报销政策执行。

2.职工和居民“双通道"管理用药费用基本医疗保险一个年

度内只扣除一次起付线600元,设最高支付限额。

3.参保职工“双通道”管理用药费用超过基本医疗保险最高 限额的享受职工大病保险待遇,超过职工大病保险封顶线的职工 并且参加公务员医疗补助的享受公务员医疗补助支付政策,不参 加公务员医疗补助的，享受商业医疗保险补充保险政策。

4.参保居民“双通道"管理用药费用超过基本医疗保险最高

限额的享受大病医疗保险待遇。

(二)"双通道”管理门诊慢性病用药支付标准

"双通道”管理门诊慢性用药所发生的费用按照城镇职工、 城乡居民基本医疗保险现有慢性病报销政策执行。

四、个人承担部分

1.参保职工只承担基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助报销政策的个人自付部分和起付线。

2.参保居民只承担基本医疗保险报销政策的个人自付部分和起付线。

五、服务管理

建立"双通道”管理责任医师制。"双通道”管理责任医师由符合条件的定点医疗机构(见附件3)根据本院实际,向就近  的医保经办机构推荐具备相关专业中级以上职称的一定数量医师,作为本院负责审核参保患者使用"双通道"管理用药的责任 医师。经医保经办机构审核确认并完成备案后向社会公布。"双  通道"管理责任医师负责患者的就医治疗、用药申请、用法用量、后续用药评估确认等"双通道”管理服务工作。

六、建立"双通道"管理待遇实名备案机制

参保患者经诊断需使用"双通道”管理治疗的,填写鄂尔多 斯市基本医疗保险"双通道"管理用药治疗申请表(见附表4) 经"双通道”管理定点医疗机构责任医师签注意见后向医保经办 机构备案,患者可以选择"双通道"管理定点医疗机构或“双通 道"管理定点药店购药。

七、管理要求

1."双通道”管理定点医药机构应建立“双通道"管理制度、 设置"双通道”管理服务岗位、配备专职人员、明确责任,规范 流程,服务好国家谈判药品用药参保患者。

2."双通道”管理定点医疗机构按功能定位和临床需求及时 配备谈判药品,不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限

制、药占比等为由影响国家谈判药品的配备、使用。

3."双通道"管理定点零售药店按供应能力和协议要求规范 配备,并严格执行谈判药品医保支付标准。

4.各级卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机  制,将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均 费用等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用 药行为的指导和管理,督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品。

5.各级医疗保障局要将谈判药品"双通道"供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围,明确药品供应主体和责任。建立健全"双通道”管理定点医药机构,谈判药患者用药备案、审核流程等管理工作

6.市医疗保障监测中心要及时配置"双通道"管理药品医 保专网各项信息参数,确保患者在购药过程中直报顺畅,做好"双 通道"管理用药的日常监测工作。市医疗保障服务中心要督促 市本级医疗机构及时配备"双通道”管理药品,指导旗区医保经 办机构做好相关工作。市医药采购和基金结算中心要做好各级医 保经办机构医保资金拨付工作,保证"双通道”管理用药统筹基 金及时结算。

八、执行时间

本通知自印发之日起执行。其他有关"双通道"的文件与本《通知》不一致的,以本《通知》为准。

附件:

1.鄂尔多斯市门诊特殊用药“双通道”管理药品目录

2.鄂尔多斯市门诊慢性病用药"双通道”管理药品目录

3."双通道"管理定点零售药店和医疗机构

4.鄂尔多斯市基本医疗保险特殊药品治疗申请表

 

 

鄂尔多斯市医疗保障局
鄂尔罗斯市卫生健康委员会
2022年3月31日