相关定点医疗机构：

依据《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于印发的通知》（川医保规〔2021〕24号）、《四川省医疗保障局关于开展2022年度医疗机构制剂目录调整工作的通知》文件精神和《南充市医疗机构制剂目录调整工作实施方案》相关要求，南充市医疗保障局将开展2022年度医疗机构制剂目录调整工作，请相关医疗机构按照要求开展医疗机构制剂申报工作，现将有关事项公告如下：

一、申报条件

申请纳入基金支付范围的医疗机构制剂应当取得省药品监督管理部门注册批准文号或应用传统工艺配制的中药制剂备案号（以下简称“备案号”），并同时符合以下条件：  

（一）临床必需、安全有效、价格合理；

（二）基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金可承受；

（三）具有治疗作用且临床应用1年及以上的；

（四）在国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维护成功，并取得医疗机构制剂国家统一代码的。

二、以下医疗机构制剂不纳入基金支付范围：

（一）主要起滋补、保健作用的制剂；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的制剂；

（三）用于预防和避孕的制剂；

（四）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的制剂；

（五）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的制剂；

（六）酒制剂、茶制剂、各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

（七）基本医疗保险药品目录规定不得纳入基金支付的中药饮片制成的单味药制剂；

（八）其它不符合国家和我省有关法律规范或政策规定的制剂。

三、申报材料

取得医疗机构制剂注册批准文号或者备案号的定点医疗机构，可向南充市医疗保障局申请将医疗机构制剂纳入基金支付范围，并提供以下材料：

（一）医疗机构制剂纳入基金支付范围的申请报告；

（二）拟纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表；

（三）《医疗机构执业许可证》正副本复印件、《医疗机构制剂许可证》正副本复印件，如委托配制的，提供医疗机构制剂委托配制证明材料；

（四）有效的医疗机构制剂注册批准证明文件或备案公示证明文件；

（五）医疗机构制剂法定检验报告书和说明书；

（六）医疗机构制剂的配制成本及其佐证材料（包括医疗机构制剂配制成本报告以及原材料、辅料、包装材料、水电、人员工资、设备折旧等成本相关材料）；

（七）根据实际情况要求提供的其他相关材料。

四、申报时间

截止2022年5月25日

五、申报流程

自本公告发布之日起，申报单位可向南充市医疗保障局领取《拟纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表》，按要求填写，加盖申报单位公章，与申报资料于截止日期前寄送至南充市医疗保障局，电子扫描版发送邮箱。

六、联系方式

联系人：何林蓓，联系电话：218667

电子邮箱：12070845@qq.com

通讯地址：南充市顺庆区北湖路111号市医疗保障局508

 

 

 

南充市医疗保障局

                            2022年5月20日