各地、州、市卫生健康委、财政局、人力资源社会保障局、民政局、医保局：

为进一步推动家庭医生签约服务高质量发展，根据国家卫生健康委、财政部、人力资源社会保障部、国家医疗保障局、国家中医药管理局、国家疾病预防控制局《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）有关要求，现就推进自治区家庭医生签约服务高质量发展提出如下实施意见。

一、主要目的

以人民健康为中心，进一步强化政策设计，健全签约服务激励和保障机制，夯实签约服务政策效力；强化服务内涵，增加服务供给，稳步扩大服务覆盖面；强化全方位全周期健康管理服务，促进有效签约、规范履约，推进家庭医生签约服务高质量发展。

二、目标进度

在确保服务质量和签约居民获得感、满意度和质量的前提下，积极稳妥推进签约服务，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，进一步做实做细家庭医生签约服务，到2035年，有效签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，签约人群满意度达到85%左右。

三、重点任务

（一）强化“五个拓展”，扩大服务供给

1.由团队签约向与医生个人签约拓展。家庭签约医生的主体既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。要根据签约居民的实际需求和医疗资源布局，合理组建家庭医生签约团队，个人为主体进行签约的要加强业务指导和技术支撑，注重团队与个人在签约服务中共同发挥作用。

2.由基层医疗卫生机构向二、三级医院拓展。引导符合条件的二、三级医院的医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。鼓励各地按照城市医疗集团、县域医共体建设的网格化布局，引导二、三级医院采取“包干分片”方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，共同做好家庭医生签约服务。

3.由公立医疗卫生机构向民营医疗机构拓展。在做好各级公立医疗卫生机构家庭医生签约服务基础上，鼓励民营医疗机构参与提供家庭医生签约服务，满足居民个性化多层次的健康服务需求。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，鼓励通过政府购买服务等方式，为社会办医疗卫生机构开展签约服务创造条件。

4.由全科向专科拓展。提供签约服务的医生以全科医生为主，也可是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，积极推进乡村全科执业（助理）医师资格考试，不断扩充家庭医生队伍。

5.由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。签约时间可由固定周期1年向灵活签约周期转变，签约时间既可以是1年，也可以一次签2至3年，逐步建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。

（二）优化服务，确保签约实效

1.开展弹性化签约。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。综合考虑家庭医生和服务团队力量、服务能力、服务半径、家庭医生工作强度、辖区居民结构等多种因素，合理确定家庭医生服务团队签约服务量上限。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议。服务协议应明确签约双方的责任权利，列出服务清单。鼓励各地积极探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为签约对象，签订服务协议。

2.推进互联网签约。基于区域健康信息平台，搭建或完善家庭医生服务和管理信息系统，实现线上为居民提供签订协议或续约、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。信息系统记录的服务行为，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。加强二级及以上医疗机构对基层医疗卫生机构的信息技术支撑，促进医共体内不同层级、不同类别医疗机构间的信息整合，逐步实现医共体内签约居民健康数据共建共享，打通家庭医生服务和管理信息系统同医疗机构诊疗系统、基层医疗卫生机构管理信息系统等数据通道，积极推广应用人工智能等新技术。

3.突出重点人群健康管理。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。要按照分类分级原则，对合并基础疾病的老年人实现签约服务全覆盖，加强与签约老年人的联系，做好健康管理和监测，确保有需求时本人和家属能联系到家庭医生。已脱贫地区要结合实际，将脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢病患者、老年人等纳入签约服务重点人群范围，重点做好慢病患者的规范管理和健康服务。

（三）提高能力，丰富服务内容

1.提升医疗服务能力。进一步改善基层医疗卫生机构基础设施和设备条件，强化其基本医疗服务功能，鼓励乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范和诊疗范围拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。各地要加强基层医疗卫生机构管理人员的政策培训，优化家庭医生的临床诊疗服务能力和全科理念、知识、技能培训体系，重点对家庭医生团队开展常见病、多发病诊疗服务能力的技能培训，不断提升服务能力。

2.提供预约诊疗和上门服务。签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。在政策、技术、医疗安全保障到位的前提下，明确上门服务项目清单，完善服务标准和规范，加强医疗质量监管，确保医疗安全。有条件的地区可为家庭医生提供出诊装备、交通工具等，交由家庭医生管理支配。

3.推广中医药适宜技术服务。坚持中西医并重，加强基层医疗卫生机构中医科和中医馆建设，改善中医药服务场地条件和设施水平，普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务。

（四）加强引导，强化医保支撑

1.发挥基本医保引导作用。在医疗服务价格动态调整中，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医。推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊，促进签约居民更多利用基层医疗卫生服务。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队），对经分级诊疗转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）支付一定的转诊费用。

2.加强协议管理，完善结算办法。加强绩效评价，完善结余留用的激励政策，确保签约居民获得高质量医疗服务。医保购买家庭医生签约服务包付费标准，根据各统筹地区在基层医疗卫生机构的门诊报销比例测算制定，付费纳入门诊统筹定额。资金按照“先预拨部分，后考核结算”的方式支付。个人签约应有合规有效的个人授权后医保方可按政策支付。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。

3.合理设计签约服务包。各地要根据家庭医生签约服务包的服务内容，合理确定服务包的费用标准，对服务包内有明确定价的医疗服务项目根据服务量测算费用额度，对服务包内转诊转院、建立医保服务档案、病情随访等管理服务测算成本计入费用标准。对个性服务包的项目设置要与基层医疗卫生机构和签约医生的服务能力相适应。各地可按照《自治区家庭医生签约服务包内容及经费标准参考表》（见附件），根据医保基金支撑能力和居民个人意愿等因素，确定签约服务包的内容和费用标准，原则上参保人员在选基本签约服务包的基础上，只能叠加1项个性化服务包作为签约服务包内容。基本医保购买家庭医生签约服务的费用标准根据医疗服务价格变动、服务工作量变化情况，建立动态调整机制。

（五）突出质量，推进医防融合

1.提高基本公共卫生和健康管理服务质量。对签约居民按要求提供基本公共卫生服务项目，加强对慢性病的预防指导，大力推进电子健康档案向有个人意愿的签约居民开放。同时，根据签约居民健康状况和服务需求，按照“六个一”方式加强健康管理，即面对面签定一份家庭医生服务协议、建立一份电子健康档案、开展一次健康评估、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、填写一份连续服务记录，努力为签约居民提供优质的健康教育服务和健康管理服务。

2.加强全专结合、医防融合。通过专科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道优先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务；加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。建立慢病签约服务“筛、管、防”闭环工作机制，推进以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务。县、乡两级医疗卫生机构对签约患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

3.保障合理用药。加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，鼓励引导各族群众优先到基层首诊，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，对符合条件的签约慢性病患者提供不超过12周用药量的长处方服务。到2023年底，全区所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。

（六）积极引导，推动有序就医

1.扎实推进基层首诊。推进基层医疗卫生机构预约就诊和智能分诊，引导和推进签约居民到基层医疗卫生机构就诊时由家庭医生接诊。家庭医生应通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况，加强与签约居民联系，引导签约居民逐步形成到基层首诊的就医选择。对签约居民可积极推广采用信用支付、诊间结算等方式，整合挂号、检查、检验、诊疗、取药等付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。

2.优化转诊随访服务。统筹区域优质医疗资源，城市医疗集团、县域医共体牵头医院要为家庭医生签约团队预留50%的门诊号源、预约设备检查等医疗资源，并预留部分床位，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院。牵头医院组织专科医生以“1+N”的形式包联家庭医生团队，对于签约的慢病患者，专科医生每年至少参加1次面对面随访，同时获得相应补助。

3.提供健康咨询服务。结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生服务和管理信息系统等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，进一步促进互信互动，发展长期稳定的服务关系。

四、工作要求

（一）加强组织领导

各地（州、市）要强化属地责任，加强统筹协调，结合实际制定出台具体实施方案，逐步建成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。结合服务能力及资源配置情况，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标，并通过“两卡制”验证等多种方式确保签约服务质量。进一步提升有效签约率，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

（二）健全激励机制

签约服务费是家庭医生（团队）与居民建立契约服务关系、履行相应健康服务责任、打包提供医疗服务、健康服务以及其他必要便民服务的费用。签约服务费可由医保基金、财政、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。各地要建立多劳多得、优绩优酬的签约服务绩效考核分配制度，合理测算并动态调整家庭医生签约服务费标准及各方分担比例，原则上将不低于70%的签约服务费用于家庭医生签约服务人员的薪酬分配，并根据服务数量、质量、效果和居民满意度等内容考核后拨付。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜，充分调动参与签约服务的各类医务人员积极性。

（三）加强宣传引导

充分发挥媒体作用，利用“5.19世界家庭医生日”，做好签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，促进更多居民参与签约服务。要发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。

（四）提升家庭医生职业荣誉感

鼓励支持家庭医生（团队）评优争先，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，卫生健康系统内各类表彰和评优评先要向家庭医生适当倾斜，提高全社会对家庭医生的认可度和信任度。

（五）加强监督与绩效评价

加强家庭医生签约服务质量监督和绩效评价力度，各城市医疗集团、县域医共体要将签约人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，建立居民反馈机制，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展监督评价，评价结果与经费拨付、绩效分配等挂钩。自治区卫生健康委将会同有关部门对各地开展家庭医生签约服务进展情况开展年度和五年为周期的评价评估，评价评估结果与各地基本公共卫生服务经费和医保经费拨付相衔接。

 

附件：自治区家庭医生签约服务包内容及经费标准参考表

 

 

新疆维吾尔自治区卫生健康委   新疆维吾尔自治区财政厅

新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅   新疆维吾尔自治区民政厅

新疆维吾尔自治区医保局

2022年12月16日