各相关药品生产企业：

为提高参保人员用药保障水平，支持中医药传承创新发展，根据《陕西省中药饮片和中药配方颗粒医保准入实施方案》要求，开展我省中药饮片和中药配方颗粒医保准入工作，现就有关事项公告如下：

一、申报范围

（一）中药饮片

1.未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》收录的基金准予支付的中药饮片范围且不属于“不得纳入基金支付的饮片范围”；

2.符合国家药品标准或省级药品监督管理部门制定的炮制规范。

（二）中药配方颗粒

1.已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》收录的基金准予支付的中药饮片范围对应的中药配方颗粒；

2.取得陕西省跨省销售备案号（陕西省外生产企业）或上市备案号（陕西省内生产企业）的中药配方颗粒。

二、申报资料

纳入医保准入的中药饮片和中药配方颗粒，应提交以下材料并加盖公章：

（一）申请报告

1.药品基本情况、治疗领域和临床疗效；

2.符合国家或省级药监部门制定的中药饮片的文件依据；

3.中药配方颗粒在陕药监部门备案的依据；

4.纳入外省省级医保目录的省份数量及文件依据；

5.申报项目所具备的经济性材料：近3年使用量、总费用、克单价及幅度变化情况，预计3年内使用量、总费用的变化趋势；我省的进院价格、销售价格，近3年的采购和使用数量等相关数据材料。

（二）相关材料

1.《中药饮片申报表》（附件1）、《中药配方颗粒申报表》（附件2）原件及电子版；

2.《法人代表授权书》(附件3)；

3.《企业承诺书》(附件4)；

4.《营业执照》复印件；

5.《药品生产许可证》复印件。

三、受理时间

时间：2024年5月20日-2024年5月31日

地址：陕西省西安市新城区省政府前大楼陕西省医疗保障局12-004办公室

四、其他事项

（一）企业按照公告要求自愿申报并提交资料，因资料提供不全或未在规定时间提交的，我局将不予受理。

（二）企业必须如实提供相关资料，对违背诚信承诺，弄虚作假的，取消申请资格。

联系人：医药服务管理处 刘晓芳

联系电话：029-63919341

附件：1.中药饮片申报表

2.中药配方颗粒申报表

3.授权书

4.企业承诺书

陕西省医疗保障局

2024年5月20日

附件下载：1-2.中药饮片申报表和中药配方颗粒申报表.xls

          3.授权书.doc

          4.企业承诺书.doc