作者：新疆卫生健康委原巡视员  彭永

前不久，笔者参加了一个紧密型县域医共体建设试点工作经验交流暨研讨会。会议进入研讨阶段，围绕医保支付方式改革这个热门话题，有与会嘉宾向主持人提问，医保对紧密型县域医共体和公立医院（以下简称“公立医疗机构”）实行“总额预算打包付费”和DRG后，公立医疗机构的医疗业务收入基本上是“可预期的”。有结余当然好，但如果管不好的话，一年忙活下来不但“颗粒无收”，甚至可能做了一单“赔本买卖”。请问主持人今后公立医疗机构收入增长的空间究竟有多大？增收的渠道究竟又在哪里？当时主持人的回答似乎不那么令与会嘉宾满意。

经过几天的思考，这个问题的答案在笔者头脑里渐渐变得清晰起来。这里不妨试着谈一谈医保支付方式改革（总额预算打包付费和DRG）后，公立医疗机构 “增收”的问题。有观点认为，对公立医疗机构实行“总额预付打包付费”和DRG后，公立医疗机构收入的“天花板”是看得见的。即使再努力，收入的空间也就那么大，尤其是与改革前创收空间“无限大”相比较，公立医疗机构会产生工作动力不足。甚至对改革前景不看好，担心如果把握不好，医疗行为会从一个极端走向另一个极端，由“过度医疗”反转为“医疗不足”。实事求是地讲，这种可能性的确客观存在，改革没有“万全之策”。凡事须权衡利弊，只要利大于弊，那就要坚持辩证唯物主义的观点，用改革的办法解决改革中的问题，因势利导，趋利避害，在实践中争取获得最大的“利”，同时把“弊”控制在最小范围。这里要特别提醒院长们，必须彻底改变多年来旧机制下形成的惯性思维。不仅要关注医疗收入的“那片天”，更要重视自己脚下成本控制的“这片地”，既要“开源”又要“节流”。医保支付方式改革后，公立医疗机构收入由“做蛋糕”变成了“吃蛋糕”，变“省”为“挣”。在保证医疗质量安全的前提下，成本控制的越好，支出越少，收入就会越高。现在公立医疗机构管理仍然较为粗放，控制运营成本的空间很大，足够院长们好好下功夫琢磨琢磨、“精耕细作”许多年。比如，如何运用DRG质量控制工具规范医疗行为，严格限制可做可不做的检查检验和可用可不用的药品耗材，杜绝“跑冒滴漏”，降低成本等等。当然，从理论上讲成本控制也有“到底”的时候，凡事适可而止，适度就好，否则也要出问题。

未来公立医疗机构收入增长的“空间”有多大，增收的“渠道”又在哪里？首先，毋庸讳言，必须实事求是地告诉院长们，公立医疗机构医疗业务收入高增长的时代已经过去了，但这并不意味着公立医疗机构和医务人员的正当合法收入不可持续增长。

笔者以为，以下五个方面应是公立医疗机构今后努力“增收”的方向。一是争取政府财政补助的持续增长，形成“发展靠政府，生存靠自己”的运行机制；二是通过科学的调整医疗服务价格、调整医疗收入结构，增加医院收入的“含金量”，提高人员支出占比，同时鼓励医务人员多点执业；三是随着医保基金“蛋糕”的逐年增大，公立医疗机构收入随之相应增加；四是通过公立医疗机构内部挖潜，节能降耗，控制成本，提质增效，实现精细化管理。提高医疗服务能力，尽量减少病人外流；五是在做好基本医疗卫生服务的基础上，不断拓宽医疗卫生服务范围，努力满足人民群众日益增长的、对医疗保健多层次的健康服务需求，通过非医保增加服务收入。六是通过中央提出的“第三次分配”，积极争取社会捐助，这或许成为今后公立医疗机构获取合法投入的重要来源。

2021年9月18日